TONSILITIS KRONIS

ETIOLOGI

Tonsilitis kronis disebabkan oleh kuman yang bukan penyebab tonsilitis akut (bakteri gram positif). Namun kadang-kadang bakteri gram positif ini berubah menjadi bakteri gram negatif. Faktor predisposisi tonsilitis kronis antara lain rangsangan kronis rokok, makanan tertentu, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

PATOLOGI

Radang berulang akan mengikis epitel mukosa tonsil dan jaringan limfoid. Selama proses penyembuhan, jaringan limfoid akan terganti oleh jaringan parut yang akan mengkerut sehingga melebarkan kripti yang terisi oleh detritus. Bila keadaan ini (proses radang) terus berlangsung maka dapat menembus kapsul tonsil sehingga melekatkan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Anak disertai oleh pembesaran kelenjar submandibula.

GEJALA & TANDA

Tonsilitis kronis memiliki tanda berupa pembesaran tonsil yang permukaannya tidak rata, pelebaran kriptus, dan sebagian kripti terisi oleh detritus. Gejala tonsilitis kronis berupa tenggorok rasa mengganjal & kering dan napas berbau.

TERAPI

Tonsilitis kronis dapat diatasi dengan menjaga higiene mulut, obat kumur, obat hisap, dan tonsilektomi.

Indikasi tonsilektomi :

1.   Infeksi berulang & kronis.

2.   Terjadi gejala sumbatan.

3.   Curiga neoplasma : tumor jinak & tumor ganas ?

4.   Infeksi berulang dan kronis yang menjadi indikasi tonsilektomi antara lain :

Ø Infeksi telinga tengah yang berulang.

Ø Rinitis & sinusitis kronis.

Ø Abses peritonsil & abses kelenjar limfe leher berulang.

Ø Tonsilitis kronis dengan nyeri tenggorok yang menetap dan napas berbau.

Ø Tonsil sebagai fokal infeksi dari organ lain.

Gejala sumbatan sebagai indikasi tonsilektomi antara lain :

1.   Sumbatan jalan napas akibat hiperplasia tonsil.

2.   Sleep apnea.

3.   Gangguan menelan dan berbicara.

4.   Cor pulmonale.

KOMPLIKASI

Gangguan tonsilitis kronis dapat menyebar dan menimbulkan komplikasi melalui perkontinuitatum, hematogen atau limfogen. Penyebaran perkontinuitatum dapat menimbulkan rinitis kronis, sinusitis, dan otitis media. Penyebaran hematogen atau limfogen dapat menyebabkan endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, urtikaria, furunkulosis, dan pruritus.

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS ( OMSK )

Otitis media supuratif kronik ( OMSK ) ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratisf kronis selian merusak jaringan lunak pada telinga tengah dapat juga merusak tulang dikarenakan terbentuknya jaringan patologik sehingga sedikit sekali / tidak pernah terjadi resolusi spontan.

Otitis media supuratif kronis terbagi antara benigna dan maligna, maligna karena terbentuknya kolesteatom yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik.

Penyakit OMSK ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah kronis ini dapat berganda, gangguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga tengah yang terus menerus ( hilang timbul ) dan gangguan kedua adalah kehilangan fungsi pendengaran yang disebabkan kerusakan mekanisme hantaran suara dan kerusakan konka karena toksisitas atau perluasan infeksi langsung.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal , kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans ( streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus.

Suatu teori patogenesis mengatakan terjadinya otititis media nekrotikans akut menjadi awal penyebab OMSK yang merupakan hasil invasi mukoperiusteum organisme yang virulen, terutama berasalh dari nasofaring terbesa pada masa kanak-kanak, atau karena rendahnya daya tahan tubuh penderita sehingga terjadinya nekrosis jaringan akibat toxin nekrotik yang dikeluarkan oleh bakteri kemudian terjadi perforasi pada membrane timpani setelah penyakit akut berlalu membrane timpani tetap berlubang atau sembuh dengan membrane atrofi.

Pada saat ini kemungkinan besar proses primer untuk terjadinya OMSK adalah tuba eustachius, telinga tengah dan sel-sel mastoid. Faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis sangat majemuk, antara lain :

1.  gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat :

    a.  infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang

    b.  obstruksi anatomic tuba eustachius parsial atau total

 2.  perforasi membrane timpani yang menetap

3. terjadinya metaplasia skuamosa / perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah

4.  obstruksi terhadap aerasi telinga tengah atau rongga mastoid

5. terdapat daerah dengan skuester atau otitis persisten ddi mastoid

6. faktor konstitusi dasar seperti alergi kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

PATOLOGI

Omsk lebih merupakan penyakit kekambuhan daripada menetap, keadaan ini lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman gambaran patologi, ketidakseragaman ini disebabkan oleh proses peradangan yang menetap atau kekambuhan disertai dengan efek kerusakan jaringan, penyembuhan dan pembentukan jaringan parut secara umum gambaran yang ditemukan :

1.  Terdapat perforasi membrane timpani dibagian sentral, ukuran bervariasi dari 20 % luas membrane timpani sampai seluruh membrane dan terkena dibagian-bagian dari annulus.

2.  Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit. Dalam periode tenang akan nampak normal kecuali infeksi telah menyebabkan penebalan atau metaplasia mukosa menjadi epitel transisonal.

3.  Jaringan tulang2 pendengaran dapat rusak/ tidak tergantung pada berat infeksi sebelumnya

4.  Mastoiditis pada OMSK paling sering berawal pada masa kanak-kanak , penumatisasi mastoid paling aktif antara umur 5 -14 tahun. Proses ini saling terhenti oleh otitis media yang sering. Bila infeksi kronis terus berlanjut mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran mastoid berkurang. Antrum menjadi lebih kecil dan penumatisasi terbatas hanya ada sedikit sel udara saja sekitar antrum.

TANDA DAN GEJALA

OMS TIPE BENIGNA

Gejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk  , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.

Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.

Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe benigna.

OMSK TIPE MALIGNA DENGAN KOLESTEATOM

Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keeping-keping kecil, berwarna putih mengkilat.

Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.

PENATALAKSANAAN

Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konstervatif atau dengan medika mentosa. Bila sekret yang keular terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2o2 3 % selama 3 – 5 hari. Setelah sekret berkurang terapi dilanjutkan dengan obat tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid, kultur dan tes resisten penting untuk perencanaan terapi karena dapat terjadi strain-strain baru seperti pseudomonas atau puocyaneous.

Infeksi pada kolesteatom sukar diobati sebab kadar antibiotic dalam kantung yang terinfeksi tidak bias tinggi. Pengangkatan krusta yang menyumbat drainage sagaat membantu. Granulasi pada mukosa dapat diobati dengan larutan AgNo3 encer ( 5 -100 %) kemudian dilanjutkan dengan pengolesan gentian violet 2 %. Untuk mengeringkan sebagai bakterisid juga berguna untuk otitis eksterna dengan otorhea kronik.

Cara terbaik mengangkat polip atau masa granulasi yang besar, menggunakan cunam pengait dengan permukaan yang kasar diolesi AgNo3 25-50 % beberapa kali, selang 1 -2 minggu. BIla idak dapat diatasi , perlu dilakukan pembedahan untuk mencapai jaringan patologik yang irreversible. Konsep dasar pembedahan adalah eradikasi penyakit yang irreversible dan drainase adekwat, rekontruksi dan operasi konservasi yang memungkinkan rehabilitasi pendengaran sempurna pada penyakit telinga kronis.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

OMSK tipe benigna :

Omsk tipe benigna tidak menyerang tulang sehingga jarang menimbulkan komplikasi, tetapi jika tidak mencegah invasi organisme baru dari nasofaring dapat menjadi superimpose otitis media supuratif akut eksaserbsi akut dapat menimbulkan komplikasi dengan terjadinya tromboplebitis vaskuler.

Prognosis dengan pengobatan local, otorea dapat mongering. Tetapi sisa perforasi sentral yang berkepanjangan memudahkan infeski dari nasofaring atau bakteri dari meatus eksterna khususnya terbawa oleh air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.

OMSK tipe maligna :

Komplikasi dimana terbentuknya kolesteatom berupa :

1.  erosi canalis semisirkularis

2.  erosi canalis tulang

3.  erosi tegmen timpani dan abses ekstradural

4.  erosi pada permukaan lateral mastoid dengan timbulnya abses subperiosteal

5.  erosi pada sinus sigmoid

Prognosis 

kolesteatom yang tidak diobati akan berkembang menjadi meningitis, abes otak, prasis fasialis atau labirintis supuratif yang semuanya fatal. Sehingga OMSK type maligna harus diobati secara aktif sampai proses erosi tulang berhenti.

DAFTAR PUSTAKA

1.  Iskandar N, sopeardi EA, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok, edisi ketiga FKUI Jakarta 1997

2.  Adam GL, Boies LC, Hilger PA. Bois Fundamentals of otolaryngology. A textbook of Ear, Nose and Throat Disease. 6 th edition WB Saunders Co, 1989.

3.  P.D. Bull : Disease of the Ear, Nose and throat, edisi 6, Blackwell science ; 1995

4.  www. Klinikumsolingen : chronic suppurative otitits media

5.  www. Bcm.edu/oto/otologyprimer : otitis media complications

6.  www.utmb.edu/otoref : otitis media complications.

PROMOSI KESEHATAN WUJUD PENDIDIKAN KESEHATAN

dr. Nengah Adnyana Oka M., M.Kes.

Status kesehatan masyarakat menurut Hendrik L. Blum ditentukan beberapa faktor antara lain faktor keturunan, lingkungan, perilaku dan pelayanan kesehatan. Penelitian di Amerika Serikat memberikan tempat utama bagi faktor lingkungan sebagai penentu derajat kesehatan masyarakat diikuti faktor perilaku, pelayanan kesehatan dan keturunan.

Menyimak makalah Masalah Kesehatan Masyarakat di Indonesia yang telah saya susun sebelumnya, tampaknya terdapat perbedaan urutan faktor-faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan di Indonesia. Perilaku menjadi faktor utama yang berperan terhadap faktor-faktor yang lain, dimungkinkan karena kondisi sosial ekonomi negara berkembang seperti Indonesia memiliki karakteristik khusus terutama masalah pengetahuan kesehatan dan kemiskinan. Salah satu solusi yang ditawarkan adalah peningkatan pengetahuan kesehatan masyarakat dan petugas kesehatan disamping program-program pengentasan kemiskinan yang sudah dilaksanakan pemerintah.

1.      Perilaku Kesehatan

Perilaku kesehatan menuurut Notoatmodjo (2003) merupakan bentuk respon manusia terhadap stimulus berkaitan dengan sakit dan penyakit, pelayanan kesehatan, makanan dan lingkungan. Perilaku tersebut dapat bersifat pasif berupa pengetahuan, persepsi dan sikap, dapat pula bersifat aktif berupa tindakan yang nyata. Perilaku kesehatan berpengaruh terhadap faktor keturunan, faktor lingkungan dan pelayanan kesehatan seperti yang diuraikan dalam makalah sebelumnya.

2.      Perubahan Perilaku

Agar dapat menciptakan kondisi yang mendukung terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan menciptakan prakondisi yang kondusif bagi keempat faktor yang mempengaruhi status kesehatan masyarakat menurut Blum, maka dibutuhkan serangkaian upaya untuk merubah perilaku masyarakat dan petugas kesehatan.

Perubahan perilaku dapat terbentuk dari tiga motif yaitu kesadaran sendiri (internalisasi), meniru atau mencontoh dan terpaksa atau karena takut. Perilaku yang terbentuk atas dasar kesadaran akan manfaat bagi seseorang akan bertahan lama menjadi budaya. Perubahan perilaku seseorang agar sesuai dengan yang diharapkan ternyata tidak hanya pada dimensi perilaku pasif seperti peningkatan pengetahuan, penyamaan persepsi dan sikap tetapi sesuai pendapat Lawrence Green bahwa perubahan perilaku agar tercapai perilaku aktif membutuhkan faktor predisposisi, faktor pendukung dan faktor pendorong.

Proses perubahan perilaku diakui sebagai salah satu faktor penting oleh petugas kesehatan dan pemerintah tapi sikap ambivalen tampak pada kenyataannya. Dukungan terhadap perubahan perilaku hanya pada tataran meningkatkan pengetahuan, sikap dan persepsi tentang perilaku sehat, sebagai akibat tidak tampak hasil langsung karena proses perubahan perilaku memang membutuhkan waktu. Pada tahap awal hanya akan tampak perubahan perilaku pasif tetapi dengan terus menerus didukung ketiga faktor menurut Green maka perilaku seseorang akan berwujud perilaku aktif. Sesuatu yang umum terjadi pada masyarakat yang belum menerapkan Paradigma Sehat secara mandiri akan cenderung menganggap masalah kesehatan hanya berupa upaya kesehatan kuratif dan rehabilitatif. Demikian halnya petugas kesehatan dan pemerintah yang lebih memberikan prioritas jangka pendek dengan penekanan pada pelayanan pengobatan seperti Program Jampersal, Jamkesmas, Jamkesda dan asuransi kesehatan lain memberikan prioritas jangka pendek berupa pengobatan penyakit. Dilema ini dapat dipahami karena tuntutan masalah kesehatan di Indonesia begitu luas cakupannya sedangkan perilaku kesehatan masyarakat sejak dulu sudah terbentuk.

3.      Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan dalam Notoatmodjo (2003) merupakan penerapan konsep pendidikan dalam bidang kesehatan berupa praktek pendidikan. Konsep pendidikan kesehatan lahir dari asumsi mahluk sosial membutuhkan bantuan orang lain dalam mencapai nilai-nilai hidup dalam masyarakat yang dalam proses pencapaiannya tidak lepas dari belajar. Proses pendidikan kesehatan memiliki tujuan agar masyarakat mengalami perubahan dari awalnya tidak tahu menjadi tahu, dari tidak mampu memecahkan masalah kesehatan menjadi mampu.

Proses pendidikan kesehatan dapat dilaksanakan secara perorangan, kelompok dan masyarakat sehingga disesuaikan dengan ruang lingkupnya. Proses tersebut berupa proses belajar yang tidak terlepas dari persoalan masukan (input), proses belajar dan luaran (output). Dalam proses belajar terjadi interaksi antara masyarakat yang belajar, pengajar atau pendidik, metode dan teknik belajar, media atau sarana belajar serta materi atau bahan ajar.

4.      Promosi Kesehatan

Upaya perubahan perilaku agar mengacu paradigma sehat telah dilaksanakan sejak jaman penjajahan Belanda. Diawali dengan istilah propaganda kesehatan berkembang menjadi pendidikan kesehatan rakyat, selanjutnya mengenal terminologi penyuluhan kesehatan dan promosi kesehatan. Perkembangan sejarah pendidikan kesehatan hingga terakhir tidak terlepas dari perkembangan globalisasi kesehatan. Pendidikan dan penyuluhan kesehatan di Indonesia masih menggunakan pendekatan edukatif yang lebih menekankan transfer informasi kesehatan sehingga masyarakat dapat meningkatkan, memelihara dan melindungi kesehatannya. Pendekatan tersebut memiliki kelemahan antara lain motif internalisasi kurang dikembangkan karena masalah kesehatan lebih banyak ditentukan petugas kesehatan serta keterlibatan sektor lain di luar bidang kesehatan masih rendah.

Perkembangan pembangunan kesehatan di Indonesia sesuai yang dicanangkan Presiden Habibie menggunakan Paradigma Sehat sebagai pendekatan seluruh sektor pembangunan sehingga kesehatan bukan lagi peran petugas kesehatan saja tetapi seluruh komponen bangsa.

Perkembangan konsep promosi kesehatan sejak tahun 1986 di seluruh dunia selaras dengan arah perkembangan pembangunan di Indonesia sehingga pendidikan kesehatan dipertajam dan dikembangkan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat. Promosi kesehatan mengembangkan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan, memelihara dan melindungi kesehatan masyarakat dengan melibatkan potensi dan kemandirian masyarakat. Operasionalisasi promosi kesehatan adalah terciptanya budaya sehat dengan indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Pelaksanaan PHBS meliputi 5 tatanan yaitu tatanan rumah tangga, sekolah, tempat kerja, tempat-tempat umum dan sarana kesehatan.

Strategi pokok yang digunakan promosi kesehatan dalam rangka mencapai visi dan misinya dapat disingkat ABG yaitu Advokasi, Bina Suasana dan Gerakan Pemberdayaan Masyarakat. Advokasi merupakan upaya untuk mempengaruhi kebijakan agar memberikan kontribusi pada pertumbuhan perilaku dan lingkungan sehat. Bina suasana adalah upaya pembentukan opini publik untuk mengembangkan norma hidup sehat. Gerakan pemberdayaan masyarakat sendiri merupakan upaya menggerakkan dan memberdayakan seluruh unsur dalam masyarakat agar memiliki perilaku hidup sehat.

Strategi tersebut dilaksanakan melalui 8 kegiatan antara lain advokasi, pembinaan suasana, pemberdayaan masyarakat, pengembangan kemitraan, pengembangan sumber daya manusia, pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi promosi kesehatan, pengembangan sarana dan media promosi kesehatan dan pengembangan infra struktur promosi kesehatan.

Saat ini di Indonesia telah dijalankan konsep Desa Siaga sebagai wadah promosi kesehatan secara terstruktur. Konsep ini merupakan pengembangan konsep Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) yang telah ada sejak era 1975. Desa Siaga merupakan kondisi masyarakat memiliki kemampuan mengenal dan memecahkan masalah kesehatan secara mandiri memanfaatkan seluruh potensi yang ada. Pokja Desa Siaga ada di setiap kelurahan atau desa dengan pelaksana anggota Forum Kesehatan Desa yang ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah. Forum tersebut memiliki tugas melakukan identifikasi masalah kesehatan dan memusyawarahkan pemecahan masalah, merencanakan dan melaksanakan hasil kesepakatan serta melakukan evaluasi. Keanggotaan forum terbagi atas kelompok kerja upaya kesehatan, gotong royong, surveilance dan pembiayaan kesehatan. Petugas kesehatan memiliki peranan dalam advokasi, bina suasana dan pemberdayaan masyarakat dengan pendampingan secara terus menerus Forum Kesehatan Desa tersebut.

KESIMPULAN

Tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang optimal dilakukan terutama melalui perubahan perilaku sehingga terbentuk budaya hidup sehat. Proses pembentukan perilaku sehat lebih awet bila dilandasi kesadaran masyarakat akan manfaat perilaku hidup sehat. Perilaku sehat berwujud upaya masyarakat untuk meningkatkan, memelihara dan melindungi kesehatan. Pendidikan kesehatan sebagai upaya perubahan perilaku menuju perilaku hidup sehat dengan memanfaatkan potensi masyarakat secara mandiri akan mempercepat tercapainya keadaan derajat kesehatan masyarakat optimal. Promosi kesehatan adalah pengembangan pendidikan kesehatan dari sudut pendekatan, mengubah pendekatan edukatif menjadi pemberdayaan masyarakat. Strategi utama promosi kesehatan meliputi advokasi, bina suasana dan gerakan pemberdayaan masyarakat yang sudah diwujudkan dalam bentuk Desa Siaga.