TRAUMA KEPALA ANAK

Trauma Kepala pada Anak

dari bahan kuliah : dr. Oktora, Sp.A

Trauma kepala merupakan salah satu trauma yang sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 5% trauma kepala menyebabkan kematian di tempat kecelakaan.

Perbedaan anatomi pada otak anak dibandingkan dengan dewasa membuatnya lebih mudah mengalami luka dengan tipe tertentu setelah trauma kepala. Kepala anak-anak mempunyai proporsi yang lebih besar dibanding luas permukaan tubuh dan kestabilannya lebih tergantung dari ligamentum dibanding dari struktur tulang. Otak anak-anak mengandung lebih banyak air, 88% dibandingkan 77% pada dewasa, yang membuat otak lebih lunak  dan lebih mudah mengalami luka aselerasi-deselerasi. Kandungan air berbanding terbalik dengan proses myelinisasi. Otak yang belum termyelinisasi lebih mudah mengalami luka. Bayi dan anak-anak lebih bisa mentoleransi naiknya tekanan intrakranial oleh karena masih terbukanya sutura (batas antara tulang kepala).

Berikut adalah hal-hal yang sering menyebabkan trauma kepala

• Kecelakaan automobil (bisa dicegah dengan pemakaian sabuk pengaman)
• Kecelakaan bersepeda
• Kecelakaan saat jalan kaki
• Terjatuh
• Trauma yang bukan karena kecelakaan (mis. kejahatan pada anak)
• Penggunaan sepatu roda atau skate board
• Trauma lahir

Macam-macam tipe luka kepala:

1. Luka pada kulit kepala:

Sering terjadi pada trauma kepala dan sering mendasari kelainan patologi yang lain, sehingga diperlukan eksplorasi terhadap benda asing atau adanya patah tulang tengkorak. Pada bayi kecil robekan kulit kepala dapat menyebabkan syok. Pada trauma karena proses kelahiran sering didapatkan caput succedaneum dan sefalhematom.  Caput succedaneum diakibatkan oleh perdarahan di bawah kulit dan melewati garis sutura sedangkan sefalhematom diakibatkan karena perdarahan subperiosteal (dibawah tulang tengkotak) dan dibatasi oleh sutura

2. Patah tulang tengkorak

Lokasi patah tulang adalah penting karena bisa jadi melewati pembuluh darah besar dan mengakibatkan perdarahan di dalam kepala.

3. Patah dasar tulang tengkorak

Sering didapatkan riwayat benturan pada bagian belakang kepala. Bisa didapatkan kehilangan kesadaran, kejang atau gangguan syaraf. Anak dengan patah dasar tulang tengkorak biasanya akan menderita mual, muntah dan kelemahan berkepanjangan. Kelainan fisik meliputi Battle sign (memar di daerah tulang mastoid), mata seperti raccoon, keluar cairan dari hidung atau telinga, dan kelainan syaraf mata.

4. Gegar otak

Bisa terjadi kehilangan kesadaran sementara. Pada bayi dan anak-anak bisa terjadi kejang post trauma dan anak cenderung tidur dan muntah-muntah. Pada anak yang lebih besar bisa dijumpai amnesia.

5. Luka memar

Luka memar adalah suatu daerah kebiruan atau robekan di jaringan lunak. Sering terjadi di daerah frontal dan temporal. Penurunan kesadarn yang progresif biasanya terjadi sekunder karena pembengkakan otak lokal, infark atau hematom yang terjadi lambat.

6. Hematom epidural

Terjadi diantara tulang tengkorak dan duramater oleh karena robeknya arteri atau vena. Yang berasal dari arteri akan mencapai puncaknya pada 6-8 jam sesudah trauma sedang yang berasal dari vena akan berkembang dalam 24 jam atau lebih.  Pasien bisa mengalami lucid interval antara waktu pertama kali kehilangan kesadaran dan timbulnya gejala kelainan syaraf, walaupun ini jarang terjadi pada anak-anak.

7. Hematom subdural

Berlokasi antara durameter dan korteks serebri. Ditandai oleh penurunan kesadaran yang parah dan progresif. Bisa diakibatkan oleh karena trauma lahir juga pada shaken baby syndrome, yang ditandai dengan kejang, peningkatan lingkar kepala, ubun-ubun yang menonjol, pupil mata yang tidak sama besar, dan gangguan napas.

8. Luka tembus
9. Perdarahan intraventrikular

Biasanya diakibatkan oleh karena trauma yang ringan dan bisa sembuh spontan walaupun pada perdarahan yang hebat bisa menyebabkan sumbatan pada aliran cairan otak

10. Perdarahan subarachnoid

Diakibatkan oleh kerusakan pembuluh darah kecil di otak. Gejala yang bisa  muncul adalah mual, muntah, nyeri kepala, gelisah, demam, dan kaku kuduk.

11. Luka axonal menyeluruh

Disebabkan karena proses aselerasi-deselerasi yang menyebabkan kerusakan jalur axon kecil. Pasien bisa mengalami berbagai perubahan mental dan mengalami keadaan vegetatif dalam waktu yang lama. Prognosisnya sering jelek.

 Riwayat yang penting yang perlu diperhatikan

• Bagaimana trauma terjadi, ketinggian saat terjatuh, kecepatan
• Apakah mereka kehilangan kesadaran. Apakah langsung menangis ataukah ada henti napas atau pucat
• Apakah ada amnesia (hilang ingatan)
• Apakah ada kelainan syaraf, kejang atau kebutaan
• Apakah anak menjadi mengantuk, mual-mual, muntah-muntah atau nyeri kepala
• Apakah ada penyakit yang diderita sebelum terjatuh, mis penyakit perdarahan, epilepsi
• Apakah ada cairan keluar dari hidung atau telinga, bagaimana matanya

Hal-hal yang bisa dilakukan oleh orangtua:

• Apabila ada luka terbuka pada kulit kepala hubungi petugas kesehatan. Bila ada perdarahan tekanlah dengan kain yang bersih atau steril (bila punya) untuk menghentikan perdarahan. Bila ada pembengkakan, berikan es selama 20 menit
• Istirahatkan anak dengan cara disuruh berbaring sampai gejala-gejala menjadi jelas (setidaknya dalam 2 jam).  Anak boleh tidur tetapi tetap dalam pengawasan sehingga kita bias memeriksa secara periodik
• Untuk diet hanya berikan cairan yang bening sampai anak bebas muntah selama 2 jam
• Jangan berikan obat anti nyeri
• Perhatian khusus dan kewaspadaan. Walaupun anak tampak baik-baik saja, awasi anak anda secara ketat dalam waktu 48 jam setelah trauma. Bangunkan anak dua kali dalam semalam. Bangunkan sampai dia bisa bicara. Tidurlah di ruangannya atau biarkan dia tidur di ruangan anda selama dua malam. Apabila pernapasan atau tidur menjadi tidak normal bangunkan dia untuk meyakinkan dia tidak dalam keadaan koma. Apabila anak tidak dpat diangunkan segera hubungi petugas kesehatan. Apabila anak tetap baik dalam 48 jam biarkan dia beraktifitas normal.

Anak-anak yang lebih muda (<2 tahun) lebih berisiko untuk mengalami trauma kepala dibanding dengan anak-anak yang lebih besar. Tetapi tidaklah bijaksana apabila kita melakukan rontgen kepala maupun CT-scan kepala pada semua anak yang mengalami trauma kepala. CT-scan kepala dilakukan apabila dijumpai hal-hal berikut ini

• Adanya sefalhematom
• Penurunan kesadaran yang lama
• Adanya luka tembus
• Teraba fraktur/patah tulang tengkorak
• Kelainan syaraf
• Pupil mata yang tidak sama
• Tanda-tanda fraktur dasar tengkorak (keluar cairan otak dari hidung dan telinga)
• Tanda-tanda tekanan intrakranial(dalam kepala) yang meningkat, mis. muntah-muntah, nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaran
• Terjatuh lebih dari 15 kaki

Indikasi mondok

• Penurunan kesadaran
• Bingung berkepanjangan
• Muntah berlebihan
• Ada gangguan syaraf
• Kejang
• Fraktur/patah tulang tengkorak

Tatalaksana Luka Bakar ( Combustio )

 DEFINISI

Luka Bakar adalah cedera pada jaringan tubuh akibat panas, bahan kimia maupun arus listrik.

PENYEBAB

Akibat panas, bahan kimia maupun arus listrik.

GAMBARAN KLINIS

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka :

1.      Luka bakar derajat I. Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak. Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.

2.      Luka bakar derajat II. Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3.      Luka bakar derajat III. Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.

Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut / bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya. Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.

Jika jaringan mengalami kerusakan akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dari pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan. Kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga darah yang mengalir ke otak dan organ lainnya sangat sedikit.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

PENATALAKSANAAN

Sekitar 85% luka bakar bersifat ringan dan penderitanya tidak perlu dirawat di rumah sakit. Untuk membantu menghentikan luka bakar dan mencegah luka lebih lanjut, sebaiknya lepaskan semua pakaian penderita. Kulit segera dibersihkan dari bahan kimia (termasuk asam, basa dan senyawa organik) dengan mengguyurnya dengan air.

Penderita langsung dirujuk jika :

1.      Luka bakar mengenai wajah, tangan, alat kelamin atau kaki

2.      Terkena arus listrik dan sambaran petir

3.      Penderita akan mengalami kesulitan dalam merawat lukanya secara baik dan benar di rumah.

4.      Penderita berumur kurang dari 2 tahun atau lebih dari 70 tahun

5.      Terjadi luka bakar pada organ dalam.

Luka Bakar Ringan

Jika memungkinkan, luka bakar ringan harus segera dicelupkan ke dalam air dingin. Luka bakar kimia sebaiknya dicuci dengan air sebanyak dan selama mungkin. Di tempat praktek dokter atau di ruang emergensi, luka bakar dibersihkan secara hati-hati dengan sabun dan air untuk membuang semua kotoran yang melekat. Jika kotoran sukar dibersihkan, daerah yang terluka diberi obat bius dan digosok dengan sikat. Lepuhan yang telah pecah biasanya dibuang. Jika daerah yang terluka telah benar-benar bersih, maka dioleskan krim antibiotik (misalnya perak sulfadiazin).

Untuk melindungi luka dari kotoran dan luka lebih lanjut, biasanya dipasang verban. Sangat penting untuk menjaga kebersihan di daerah yang terluka, karena jika lapisan kulit paling atas (epidermis) mengalami kerusakan maka bisa terjadi infeksi yang dengan mudah akan menyebar. Jika diperlukan, untuk mencegah infeksi bisa diberikan antibiotik, untuk mengurangi pembengkakan, lengan atau tungkai yang mengalami luka bakar biasanya diletakkan/digantung dalam posisi yang lebih tinggi dari jantung. Pembidaian harus dilakukan pada persendian yang mengalami luka bakar derajat II atau III, karena pergerakan bisa memperburuk keadaan persendian. Mungkin perlu diberikan obat pereda nyeri selama beberapa hari. Pemberian booster tetanus disesuaikan dengan status imunisasi penderita.

Luka Bakar Berat

Luka bakar yang lebih berat dan membahayakan nyawa penderitanya harus segera ditangani, sebaiknya dirawat di rumah sakit.

http://dokter-agus.blogspot.com/2011/10/penatalaksanaan-luka-bakar.html

RINGKASAN TRAUMA ABDOMEN

Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncompliant organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal.

Manifestasi Klinis

Adanya darah atau cairan usus akan menimbulkan rangsangan peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas, dan kekakuan dinding perut. Adanya darah dapat pula ditentukan dengan shiffting dullness, sedangkan adanya udara bebas dapat diketahui dengan hilang atau beranjaknya pekak hati. Bising usus biasanya melemah atau menghilang. Rangsangan peritoneum dapat pula berupa nyeri alih di daerah bahu terutama sebelah kiri.

Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparatomi eksplorasi. Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan.

Pemeriksaan Penunjang

Berbeda dengan trauma tajam, pada keadaan ini kita sering dihadapkan pada diagnosis yang meragukan, sehingga memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagno­sis.

Diagnosis perdarahan intraabdomen akibat trauma tumpul lebih sulit dibandingkan dengan akibat trauma tajam, lebih-lebih pada tahap permulaan. Untuk membantu menentukan apakah ada perdarahan dapat dibantu dengan metode Von Lany dengan membandingkan leukosit/mm3 dengan eritrosit/mm3 setiap setengah jam. Bila leukosit terus meningkat sedangkan eritrosit menurun tanpa ada tanda-tanda radang, ini memberikan petunjuk adanya perdarahan.

Pemeriksaan laboratorium yang menunjang adalah kadar hemoglobin, hematokrit, lekosit, dan analisis urin. Tetapi yang terpenting adalah monitoring gejala klinis oleh seorang dokter dengan seksama. Bila terjadi perdarahan akan terjadi penurunan hemoglobin dan hematokrit dan bisa disertai lekositosis. Bila meragukan harus dilakukan pemeriksaan serial. Sedangkan adanya eritrosit di dalam urin menunjang terjadinya trauma saluran kencing. Kadar serum amilase 100 unit dalam 100 ml cairan abdomen menunjang bahwa telah terjadi trauma pankreas.

Pemeriksaan radiologis yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen 3 posisi. Yang perlu diperhatikan adalah tulang vertebra dan pelvis, benda asing, bayangan otot psoas, dan udara bebas intra atau retroperitoneal. Sedangkan IVP atau sistogram hanya dilakukan bila dicurigai adanya trauma pada saluran kencing. Selain itu dapat juga dilakukan CT scan untuk membantu menegakkan diagnosis pada trauma tumpul. Tindakan lainya yang efektif tetapi invasif adalah lavase peritoneal diagnostik, untuk mengetahui adanya cairan intraabdomen dan jenisnya.

Tindakan lavase peritoneal adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis sampai 1.000 ml melalui kanul, setelah sebelumnya pada pengisapan tidak ditemukan darah atau cairan. Hasilnya positif bila cairan yang keluar kemerahan, adanya empedu, ditemukan bakteri atau eritrosit > 100.000/m3, leukosit > 500/m3, dan kadar amilase > 100 u/100 ml.

Walaupun berbagai urutan penatalaksanaan trauma tumpul telah dijelaskan, lavase peritoneal dan CT Scan adalah prosedur diagnosis yang banyak digunakan pada pasien tanpa indikasi laparatomi yang jelas.

Penatalaksanaan

Hal umum yang perlu mendapat perhatian adalah atasi dahulu ABC bila pasien telah stabil baru kita memikirkan penatalaksanaan abdomen itu sediri. Pipa lambung, selain untuk diagnostik, harus segera dipasang untuk mencegah terjadinya aspirasi bila terjadi muntah. Sedangkan kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin.

Pada trauma tumpul, bila terdapat tanda kerusakan intra peritoneum harus dilakukan laparotomi, sedangkan bila tidak, pasien diobservasi selama 24 – 48 jam.

Tindakan laparotomi dilakukan untuk mengetahui organ yang mengalami kerusakan. Bila terdapat perdarahan, tindakan yang dilakukan adalah penghentian perdarahan. Sedangkan pada organ berongga, penanganan kerusakan berkisar dari penutupan sederhana sampai reseksi sebagian.

http://wikimed.blogbeken.com/trauma-tumpul-abdomen

Pemeriksaan Fisik Abdomen

Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan abdomen pada pasien.

Pemeriksaan fisik abdomen prosedurnya diawali. Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan. Penderita dipersiklahkan untuk membuka baju seperlunya dan meminta berbaring dengan posisi pemeriksa disebelah kanan pasien. Penderita dibuat rileks dengan menekuk lutut dan mengajak berbicara. Penderita diminta untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan (rasa sakit) dll.

Prinsip pemeriksaan abdomen yakni: Inspeksi-Auskultasi-Perkusi-Palpasi. Inspeksi dengan posisi berdiri (kulit tidak tampak vena melebar (melebar sindroma Cushing/ Cirhosiss hepatis), umbilikus tidak hernia, contour abdimen datar (membelendung kantung kencing penuh/hamil belendung ascites), dinding abdomen simetri. Perut kembung menandakan adanya gangguan intraluminal. Pasien diminta bernafas lalu inspeksi tidak tampak adanya pembesaran organ atau masa. Inspeksi juga dilakukan terhadap peristaltik dengan membungkuk atau duduk.

Auskultasi dilanjutkan dengan diafragma stetoskop adanya bising usus (normalnya 5-12 kali/menit), juga di epigastrium mendengar suara aorta (gangguan pada aneurisma aorta), pada arteri inguinal tidak ada bising. Bising usus bisa disertai bising tambahan yakni borborygmi/suara panjang atau metalic sound (klinkend, oleh adanya resonansi akibat obstruksi).

Perkusi dilakukan sebagai orientasi pada keempat kuadran abdomen dominan suara timpani (ada feses/ cairan redup), di kandung kemih (timpani/redup). Perkusi dilakukan pada dada bagian bawah antara paru dan arkus costa (suara redup dikanan karena ada hepar, suara timpani di kiri karena adanya fleksura splenikus kolon) kalo keduanya redup asites (ditandai). Normalnya suara hepar adalah pekak karena adanya tekanan intrabdominal yang hampir negatif yang mengakibatkan organ menempel pada perioteneum, sehingga bila ada udara pekaknya menghilang.

Palpasi superficial dilakukan untuk melihat ada ketegangan otot, nyeri tekan lepas atau tidak (prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri/normal dulu), masa dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. Nyeri pada abdomen ada yang sifatnya visceral (hilang timbul, tidak bisa ditunjuk dengan jelas), ada yang somatik (bisa ditunjuk dengan jelas). Kelainan pada dinding ditandai dengan hilangnya nyeri apabila ada ketegangan perut jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalam dinding perut.

Palpasi adanya masa, dilihat konsistensinya apakah padat keras (seperti tulang), padat kenyal (seperti meraba hidung), lunak (seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk), atau kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi air, berisi cairan). Adanya tumor pada abdomen diperkirakan dari 9 regio anatominya. Ukuran massa ditentukan dengan pasti yakni dengan meteran/jangka sorong mengenai panjang, lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan, bisa dengan ukuran jari penderita).

Pada palpasi selain memikirkan organ didalam, dipikirkan pula pembuluh darah di abdomen. Abdomen ditekan kuat-kuat bagian atas sedikit ke sebelah kiri untuk merasakan pulsasi aorta (tumor abdomen bisa keliru dengan aneurisma aorta). Aneurisma aorta ditandai ada pulsasi ke segala arah sedangkan tumor hanya pada 1 arah. Palpasi organ intraperitoneal sifatnya mobile, sedangkan organ retroperitoneal sifatnya fixed (seperti ginjal yang kalau ternyata mobile pada wandering kidney).

Untuk pemeriksaan ascites abdomen prosedur tambahannya: (1) Melakukan perkusi dengan Tes suara redup berpindah: Setelah menandai batas suara timpani dan redup, minta penderita miring ke salah satu sisi tubuh dilakukan perkusi lagi (Pada ascites batasnya tidak berubah); (2) Melakukan palpasi dengan Tes Undulasi: Minta asisten menekan kedua tangan pada midline abdomennya (kanan kiri). Ketuklah satu sisi abdomen dengan jari dan rasakan pada sisi yang lain dengan tangan yang lain, adanya getaran yang diteruskan cairan asites.

Untuk pemeriksaan hepar prosedur tambahannya yaitu dengan perkusi batas bawah hepar: Mulai dari bawah umbilikus di mcl kanan perkusi dari bawah ke atas sampai suara redup (tidak ada pergeseran ke bawah/ Obstruksi paru kronik). Dilanjutkan perkusi batas atas hepar: daerah paru ke bawah sampai suara redup. Tinggi antara daerah redup (tidak ada pembesaran hepar) diukur.

Palpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri dibelang penderita menyangga costa ke-11/12 sejajar, minta penderita rileks. Hepar didorong ke depan, diraba dari depan dengan tangan kanan (bimanual palpasi). Tangan kanan ditempatkan pada lateral otot rektus kanan, jari di batas bawah hepar dan tekan lembut ke arah atas. Pasien diminta bernafas dalam sehingga terasa sentuhan hepar bergerak ke bawah (tangan dikendorkan agar hepar meluncur dibawah jari sehingga meraba permukaan yang lunak tidak berbenjol, tepi tegas/tajam, tidak ada pembesaran).

Untuk pemeriksaan lien prosedur tambahannya dengan perkusi daerah ics terbawa di linea axillaris anterior kiri (timpani). Pasien diminta menarik nafas panjang lakukan perkusi lagi (kalau redup berarti pembesaran limfe atau bisa normal false positive splenic percussion sign). Perkusi dilakukan pada daerah redup dari berbagai arah (redup meluas berarti pembesaran limpa) perlu dilakukan palpasi untuk memastikan

Palpasi lien dilakukan dengan meletakkan tangan kiri menyangga dan mengangkat costa bagian bawah kiri sebelah penderita. Tangan kanan diletakkan di bawah arcus aorta kemudian tekan ke arah lien. Penderita diminta bernafas dalam-dalam merasakan lien dengan ujung jari (lien membesar atau tidak). Pemeriksaan (palpasi dan perkusi) diulangi pada posisi pasien miring ke kanan dengan tungkai paha dan lutut flexi agar lien mudah teraba. Jarak letak lien diperkirakan dengan costa kiri terbawah

Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya dengan melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan ga). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi. Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba)

Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa berdiri di belakang penderita. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.

Pemeriksaan abdomen dapat diakhiri dengan colok dubur (sifatnya kurang menyenangkan sehingga ditaruh paling akhir). Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dalam posisi miring (symposisi), lithotomi, maupun knee-chest. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan satu tangan maupun dua tangan (bimanual, satu tangannya di atas pelvis). Colok dubur perlu hati-hati karena sifat anus yang sensitif, mudah kontraksi. Oleh karena itu colok dubur dilakukan serileks mungkin menggunakan lubrikasi. Sebaiknya penderita kencing terlebih dahulu. Pada posisi lithotomi diagnosis letak kelainan menggunakan posisi jam yakni jam 3 sebelah kanan, jam 9 sebelah kiri, jam 6 ke arah sacrum dan jam 12 ke arah pubis.

http://drofidwiantoro.blogspot.com/2011/01/kolesistitis-penyakit-batu-empedu.html