Leiomyoma uteri
Leiomyoma uteri (atau fibroid) merupakan tumor jinak yang berasal dari pertumbuhan sel otot polos dan jaringan penghubung di uterus. Secara histologis terdapat proliferasi monoklonal dari sel otot polos. Secara epidemiologis leiomyoma adalah tumor jinak tersering pada perempuan dan ditemukan pada 30% sampai 50% perempuan usia subur.
Etiologi dan faktor predisposisi terjadinya leiomyoma sulit untuk diidentifikasi. Faktor genetik mungkin berpengaruh karena tumor ini jauh lebih sering ditemukan pada orang berkullit hitam daripada kulit putih. Leiomyoma sering terjadi pada wanita gemuk karena banyaknya jumlah enzim aromatase adiposa. Estrogen dan progesteron merangsang pertumbuhan tumor ini; sebaliknya tumor menciut pasca menopause. Diduga baik estrogen maupun progesteron memiliki efek mitogenik leiomyoma:
- Estrogen merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan IGF-1, EFGR, TGF-beta 1, TGF-beta 3, dan PDGF, serta downregulation dari p53 yang meningkatkan ekspresi faktor antiapoptotik PCP4 dan antagonisasi PPAR-gamma
- Progesteron merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan EGF, TGF-beta 1, TGF-beta 3, dan ekspresi Bcl2 serta menekan TNF-alpha
Kelainan kromosom nonacak ditemukan pada sekitar 40% tumor, antara lain translokasi kromosom 12 dan 14, delesi lengan kromosom 7 serta trisomi 12.
Leiomyoma paling banyak terdapat di rongga uterus. Sebagian kecil lainnya di serviks, kanalis vagina, ligamentum latum dan ovarium. Secara anatomis leiomyoma rongga uterus dapat diklasifikasikan berdasarkan letaknya di:
- Intramural, yaitu terbenam di dalam miometrium
- Submukosa, yaitu di bawah endometrium
- Suberosa, yaitu di bawah lapisan serosa. Leiomyoma subserosa dapat membentuk tangkai (peduncle), melekat ke organ sekitar untuk memperoleh vaskularisasi lalu membebaskan diri membentuk leiomyoma parasitik.
Secara makroskopis tumor memiliki karakteristik berbatas tegas, padat, pucat, sferis dan bisa multipel. Mungkin dapat terlihat fokus nekrosis iskemik disertai daerah perdarahan dan perlunakan kistik. Setelah menopause, tumor menjadi padat kolagenosa dan kalsifikasi.
Secara histopatologis, tumor ditandai dengan berkas-berkas berbentuk kumparan sel otot polos yang histologinya mirip miometrium normal namun dengan arah yang berbeda-beda. Sel-sel ini seragam dalam ukuran dan bentuk dengan mitosis jarang. Dapat dijumpai atipia inti.
Secara klinis leiomyoma uterus mungkin asimtomatis (tanpa gejala) dan ditemukan hanya pada pemeriksaan panggul rutin atau pasca mortem. Manifestasi tersering adalah menorrhagia dengan/tanpa metrorrhagia. Massa besar mungkin dapat diraba oleh pasien di daerah panggul atau menimbulkan rasa tertarik. Manifestasi lainnya adalah tekanan pada vesica urinari, nyeri akut, dispareunia, nyeri punggung dan penurunan fertilitas. Mioma pada wanita hamil meningkatkan frekuensi abortus spontan, malpresentasi fetus, dan perdarahan postpartum.
Tumor ini jarang bertransformasi menjadi sarkoma (leiomyosarkoma), mengingat keganasan leiomyosarkoma jumlahnya jauh lebih sedikit dibanding leiomyoma (hanya sebesar 0,2%-1,0%) dan dapat terjadi secara de novo.
Diagnosis leiomyoma ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis dan laboratorium. Setelah pemeriksaan bimanual untuk mendeteksi adanya massa fibroid, maka dilanjutkan dengan ultrasound sebagai modalitas baku untuk diagnosis leiomyoma. Pada ultrasound massa akan terlihat bertekstur heterogen dan berbayang. Lokasi dan ukuran massa dapat diketahui. Modalitas lain yang dapat digunakan adalah MRI (terutama untuk membedakan leiomyoma dan leiomyosarcoma). Biopsi jarang dilakukan dan kurang memiliki nilai diagnostik.
Tatalaksana untuk leiomyoma bergantung kepada penilaian risk-benefit. Seringkali leiomyoma tidak perlu ditatalaksana, cukup dengan diobservasi dan diharapkan akan regresi setelah menopause. Namun bila ukuran leiomyma cukup besar, pertumbuhan cepat dan menimbulkan gejala yang signifikan, maka diperlukan sejumlah langkah terapi. Hal ini bergantung kepada beratnya gejala, adanya gejala tambahan, usia dan fertilitas.
- Histeroktomi, yaitu pengangkatan uterus secara menyeluruh. Merupakan terapi permanen untuk leiomyoma, namun memerlukan bedah mayor serta laparoskopi abdomen dan vagina
- Myomektomi, yaitu pengangkatan leiomyoma dan memeliharan uterus. Terapi ini terutama untuk wanita yang masih ingin memiliki anak. Namun dibanding histeroktomi risikonya lebih besar karena memerlukan waktu pemulihan lebih panjang serta perdarahan dan infeksi.
- Progestin, untuk mengontrol perdarahan (bukan sebagai terapi kuratif)
- Analog GnRH, untuk menekan pelepasan gonadotropins sehingga menurunkan konsentrasi estrogen dan menciptakan konsisi seperti menopause. Diharapkan efeknya adalah regresi dari leiomyoma.
- Embolisasi, yaitu menggunakan kateter dan biji plastik yang dimasukkan ke arteriol kecil pada leiomyoma. Sehingga terjadi penurunan aliran darah, iskemia dan nekrosis tumor. Terapi ini berhasil bila dikerjakan di sejumlah pusat kesehatan, namun berisiko terjadinya kegawatdaruratan.
Kista ovarium
Kista ovarium merupakan kantung berisi cairan dalam ovarium. Kista dapat berkembang mulai dari periode neonatal hingga postmenopause. Kebanyakan berkembang pada usia aktif secara hormonal, bersifat fungsional dan hilang dengan sendirinya. Gejala kista ovarium dapat menyerupai proses keganasan dan menimbulkan keluhan yang hampir sama seperti kehamilan ektopik, torsio ovarium dan apendisitis. Kista berukuran besar, persisten, dan nyeri membutuhkan operasi hingga pengangkatan ovarium secara menyeluruh. Diperkirakan 7% wanita premenopause dan postmenopause memiliki kista ovarium.
Patofisiologi kista ovarium cukup beragam, sesuai dengan jenis-jenis kista yang terjadi. Kista folikel terjadi akibat stimulasi berlebih FSH dan kekurangan LH pada fase pertengahan siklus, menyebabkan folikel tumbuh menjadi kista (tidak terjadi ovulasi). Kista luteum terjadi akibat kegagalan degenerasi dari korpus luteum, yang menyebabkan korpus luteum tumbuh hingga berdiameter 3 cm (normal <2cm). Sedangkan kista teka luteal disebabkan oleh luteinisasi dan hipertrofi sel teka interna akibat stimulasi berlebihan beta-hCG, biasanya terjadi pada penyakit trofoblas gestasional (mola hidatidosa atau koriokarsinoma).
Kista folikel dan luteal
Kista foliel ovarium berasal dari folikel de graaf yang tidak pecah, atau folikel yang pecah namun memiliki selubung. Kista ini biasanya multipel dengan ukuran mencapai 2 cm berisi cairan serosa dan diliputi membran berwarna kelabu.Jika ukuran kista melebihi 2 cm dapat didiagnosis melalui palpasi atau USG serta menyebabkan nyeri panggul. Jika kecil, kista ini dilapisi oleh sel granulosa atau sel teka, tetapi seiring dengan penimbunan cairan timbul tekanan yang dapat menyebabkan atrofi sel tersebut. Kadang-kadang, kista ini pecah, menimbulkan perdarahan intraperitoneum dan gejala abdomen akut.
Ovarium polikistik dan hipertekosis stromal
Ovarium poliskistik (Sindrom Stein-Leventhal) mengenai 3%-6% wanita usia reproduktif. Abnormalitas yang terjadi berupa banyaknya kista folikel sehingga menyebabkan gejala oligomenore, juga terjadi hirsutisme (50%), infertilitas, kegemukan dan (jarang) virilisasi.
Ovarium biasanya berukuran dua kali dibandingkan normal, tampak putih abu-abu dengan korteks luar licin dan dipenuhi oleh kista-kista subkorteks bergaris tengah 0,5 hingga 1,5 cm. Secara histologis, terjadi penebalan tunika fibrosa, yang kadang-kadang disebut sebagai fibrosis stroma korteks, di bawahnya terletak kista yang dilapisi oleh sel granulosa dengan hipertrofi dan hiperplasia teka interna yang mengalami luteinisasi. Korpus luteum tidak ditemukan.
Hipertekosis stromal (hiperplasia stroma korteks) merupakan pembesaran ovarium (hingga >7cm) dengan penampilan putih. Kelainan ini bersifat bilateral dan secara mikroskopis terlihat luteinisasi sel stromal dengan sitoplasma bervakuol. Gejala klinis hampir sama dengan ovarium polikistik.
Penyebab terjadinya kista ovarium antara lain:
- Peningkatan stimulasi ovarium oleh hCG (dan gonadotropin), seperti penyakit trofoblastik (mola dan koriokarsinoma), kehamilan multipel dan faktor eksogen (tamoksifen)
- Riwayat keluarga, usia tua, nuliparitas, mutasi gen BRCA
- Hipotiroidism
- Gonadotropin maternal yang menembus transplasental sehingga menyebabkan kista ovarium pada fetus
- Merokok dan obesitas
- Sterilisasi tubal
- Riwayat Ca payudara
Kebanyakan kista bersifat asimtomatis (tanpa gejala) dan hanya ditemukan pada saat pemeriksaan rutin dan USG. Sebagian lainnya menimbulkan gejala antara lain:
- Nyeri tumpul dan unilateral pada panggul. Kista teka luteal umumnya terjadi bilateral sehingga menyebabkan nyeri panggul tumpul dan bilateral.
- Tenesmus dan dispareunia
- Sering berkemih akibat penekanan pada vesica urinari
- Pemanjangan interval intermenstruasi diikuti menorrhagia (perdarahan abnormal). Pada anak-anak dapat terjadi pubertas prekoks
- Ruptur kista menyebabkan nyeri panggul yang tajam dan unilateral. Dapat terjadi distensi abdomen dan perdarahan.
- Sindrom ovarium polikistik: hirsutisme, infertilitas, oligomenorrhea, obesitas dan akne
Sedangkan dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
- Takikardi, hipotensi
- Hiperpireksia
- Adanya perlunakan di daerah abdomen bagian bawah bilateral/unilateral
- Ovarium dapat teraba pada saat dipalpasi. Uterus dan vagina dapat terdorong ke satu sisi.
Kebanyakan pasien dengan ukuran kista <5 cm tidak membutuhkan terapi secara khusus, hanya perlu pemantauan ultrasonografi secara berkala. Apabila kista berukuran 5-10 cm dan menimbulkan gejala maka tindakan bedah dapat dilakukan melalui teknik laparotomi dan laparoskopi. Tindakan bedah ini dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis kista ovarium, menilai keganasan, mengambil cairan untuk pemeriksaan sitologik, mengangkat seluruh kista, menilai keadaan ovarium kontralateral dan organ abdomen lainnya.
Referensi:
Atkins, K. Uterus Smooth Muscle Tumor [Online]. 2010 Jun 6 [cited 2010 Nov 15]; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1611373-overview
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Williams Obstetric. 22nd ed. United States: The McGraw-Hill Companies; 2007.
Helm, C. Ovarian cysts. [Online]. 2010 Feb 2 [cited 2010 Nov 15]; Available from:URL: http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview
Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC; 2000.
Leiomyoma uteri (atau fibroid) merupakan tumor jinak yang berasal dari pertumbuhan sel otot polos dan jaringan penghubung di uterus. Secara histologis terdapat proliferasi monoklonal dari sel otot polos. Secara epidemiologis leiomyoma adalah tumor jinak tersering pada perempuan dan ditemukan pada 30% sampai 50% perempuan usia subur.
Etiologi dan faktor predisposisi terjadinya leiomyoma sulit untuk diidentifikasi. Faktor genetik mungkin berpengaruh karena tumor ini jauh lebih sering ditemukan pada orang berkullit hitam daripada kulit putih. Leiomyoma sering terjadi pada wanita gemuk karena banyaknya jumlah enzim aromatase adiposa. Estrogen dan progesteron merangsang pertumbuhan tumor ini; sebaliknya tumor menciut pasca menopause. Diduga baik estrogen maupun progesteron memiliki efek mitogenik leiomyoma:
- Estrogen merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan IGF-1, EFGR, TGF-beta 1, TGF-beta 3, dan PDGF, serta downregulation dari p53 yang meningkatkan ekspresi faktor antiapoptotik PCP4 dan antagonisasi PPAR-gamma
- Progesteron merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan EGF, TGF-beta 1, TGF-beta 3, dan ekspresi Bcl2 serta menekan TNF-alpha
Kelainan kromosom nonacak ditemukan pada sekitar 40% tumor, antara lain translokasi kromosom 12 dan 14, delesi lengan kromosom 7 serta trisomi 12.
Leiomyoma paling banyak terdapat di rongga uterus. Sebagian kecil lainnya di serviks, kanalis vagina, ligamentum latum dan ovarium. Secara anatomis leiomyoma rongga uterus dapat diklasifikasikan berdasarkan letaknya di:
- Intramural, yaitu terbenam di dalam miometrium
- Submukosa, yaitu di bawah endometrium
- Suberosa, yaitu di bawah lapisan serosa. Leiomyoma subserosa dapat membentuk tangkai (peduncle), melekat ke organ sekitar untuk memperoleh vaskularisasi lalu membebaskan diri membentuk leiomyoma parasitik.
Secara histopatologis, tumor ditandai dengan berkas-berkas berbentuk kumparan sel otot polos yang histologinya mirip miometrium normal namun dengan arah yang berbeda-beda. Sel-sel ini seragam dalam ukuran dan bentuk dengan mitosis jarang. Dapat dijumpai atipia inti.
Tumor ini jarang bertransformasi menjadi sarkoma (leiomyosarkoma), mengingat keganasan leiomyosarkoma jumlahnya jauh lebih sedikit dibanding leiomyoma (hanya sebesar 0,2%-1,0%) dan dapat terjadi secara de novo.
Diagnosis leiomyoma ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis dan laboratorium. Setelah pemeriksaan bimanual untuk mendeteksi adanya massa fibroid, maka dilanjutkan dengan ultrasound sebagai modalitas baku untuk diagnosis leiomyoma. Pada ultrasound massa akan terlihat bertekstur heterogen dan berbayang. Lokasi dan ukuran massa dapat diketahui. Modalitas lain yang dapat digunakan adalah MRI (terutama untuk membedakan leiomyoma dan leiomyosarcoma). Biopsi jarang dilakukan dan kurang memiliki nilai diagnostik.
Tatalaksana untuk leiomyoma bergantung kepada penilaian risk-benefit. Seringkali leiomyoma tidak perlu ditatalaksana, cukup dengan diobservasi dan diharapkan akan regresi setelah menopause. Namun bila ukuran leiomyma cukup besar, pertumbuhan cepat dan menimbulkan gejala yang signifikan, maka diperlukan sejumlah langkah terapi. Hal ini bergantung kepada beratnya gejala, adanya gejala tambahan, usia dan fertilitas.
- Histeroktomi, yaitu pengangkatan uterus secara menyeluruh. Merupakan terapi permanen untuk leiomyoma, namun memerlukan bedah mayor serta laparoskopi abdomen dan vagina
- Myomektomi, yaitu pengangkatan leiomyoma dan memeliharan uterus. Terapi ini terutama untuk wanita yang masih ingin memiliki anak. Namun dibanding histeroktomi risikonya lebih besar karena memerlukan waktu pemulihan lebih panjang serta perdarahan dan infeksi.
- Progestin, untuk mengontrol perdarahan (bukan sebagai terapi kuratif)
- Analog GnRH, untuk menekan pelepasan gonadotropins sehingga menurunkan konsentrasi estrogen dan menciptakan konsisi seperti menopause. Diharapkan efeknya adalah regresi dari leiomyoma.
- Embolisasi, yaitu menggunakan kateter dan biji plastik yang dimasukkan ke arteriol kecil pada leiomyoma. Sehingga terjadi penurunan aliran darah, iskemia dan nekrosis tumor. Terapi ini berhasil bila dikerjakan di sejumlah pusat kesehatan, namun berisiko terjadinya kegawatdaruratan.
Kista ovarium
Kista ovarium merupakan kantung berisi cairan dalam ovarium. Kista dapat berkembang mulai dari periode neonatal hingga postmenopause. Kebanyakan berkembang pada usia aktif secara hormonal, bersifat fungsional dan hilang dengan sendirinya. Gejala kista ovarium dapat menyerupai proses keganasan dan menimbulkan keluhan yang hampir sama seperti kehamilan ektopik, torsio ovarium dan apendisitis. Kista berukuran besar, persisten, dan nyeri membutuhkan operasi hingga pengangkatan ovarium secara menyeluruh. Diperkirakan 7% wanita premenopause dan postmenopause memiliki kista ovarium.
Patofisiologi kista ovarium cukup beragam, sesuai dengan jenis-jenis kista yang terjadi. Kista folikel terjadi akibat stimulasi berlebih FSH dan kekurangan LH pada fase pertengahan siklus, menyebabkan folikel tumbuh menjadi kista (tidak terjadi ovulasi). Kista luteum terjadi akibat kegagalan degenerasi dari korpus luteum, yang menyebabkan korpus luteum tumbuh hingga berdiameter 3 cm (normal <2cm). Sedangkan kista teka luteal disebabkan oleh luteinisasi dan hipertrofi sel teka interna akibat stimulasi berlebihan beta-hCG, biasanya terjadi pada penyakit trofoblas gestasional (mola hidatidosa atau koriokarsinoma).
Kista folikel dan luteal
Kista foliel ovarium berasal dari folikel de graaf yang tidak pecah, atau folikel yang pecah namun memiliki selubung. Kista ini biasanya multipel dengan ukuran mencapai 2 cm berisi cairan serosa dan diliputi membran berwarna kelabu.Jika ukuran kista melebihi 2 cm dapat didiagnosis melalui palpasi atau USG serta menyebabkan nyeri panggul. Jika kecil, kista ini dilapisi oleh sel granulosa atau sel teka, tetapi seiring dengan penimbunan cairan timbul tekanan yang dapat menyebabkan atrofi sel tersebut. Kadang-kadang, kista ini pecah, menimbulkan perdarahan intraperitoneum dan gejala abdomen akut.
Ovarium polikistik dan hipertekosis stromal
Ovarium poliskistik (Sindrom Stein-Leventhal) mengenai 3%-6% wanita usia reproduktif. Abnormalitas yang terjadi berupa banyaknya kista folikel sehingga menyebabkan gejala oligomenore, juga terjadi hirsutisme (50%), infertilitas, kegemukan dan (jarang) virilisasi.
Ovarium biasanya berukuran dua kali dibandingkan normal, tampak putih abu-abu dengan korteks luar licin dan dipenuhi oleh kista-kista subkorteks bergaris tengah 0,5 hingga 1,5 cm. Secara histologis, terjadi penebalan tunika fibrosa, yang kadang-kadang disebut sebagai fibrosis stroma korteks, di bawahnya terletak kista yang dilapisi oleh sel granulosa dengan hipertrofi dan hiperplasia teka interna yang mengalami luteinisasi. Korpus luteum tidak ditemukan.
Hipertekosis stromal (hiperplasia stroma korteks) merupakan pembesaran ovarium (hingga >7cm) dengan penampilan putih. Kelainan ini bersifat bilateral dan secara mikroskopis terlihat luteinisasi sel stromal dengan sitoplasma bervakuol. Gejala klinis hampir sama dengan ovarium polikistik.
Penyebab terjadinya kista ovarium antara lain:
- Peningkatan stimulasi ovarium oleh hCG (dan gonadotropin), seperti penyakit trofoblastik (mola dan koriokarsinoma), kehamilan multipel dan faktor eksogen (tamoksifen)
- Riwayat keluarga, usia tua, nuliparitas, mutasi gen BRCA
- Hipotiroidism
- Gonadotropin maternal yang menembus transplasental sehingga menyebabkan kista ovarium pada fetus
- Merokok dan obesitas
- Sterilisasi tubal
- Riwayat Ca payudara
Kebanyakan kista bersifat asimtomatis (tanpa gejala) dan hanya ditemukan pada saat pemeriksaan rutin dan USG. Sebagian lainnya menimbulkan gejala antara lain:
- Nyeri tumpul dan unilateral pada panggul. Kista teka luteal umumnya terjadi bilateral sehingga menyebabkan nyeri panggul tumpul dan bilateral.
- Tenesmus dan dispareunia
- Sering berkemih akibat penekanan pada vesica urinari
- Pemanjangan interval intermenstruasi diikuti menorrhagia (perdarahan abnormal). Pada anak-anak dapat terjadi pubertas prekoks
- Ruptur kista menyebabkan nyeri panggul yang tajam dan unilateral. Dapat terjadi distensi abdomen dan perdarahan.
- Sindrom ovarium polikistik: hirsutisme, infertilitas, oligomenorrhea, obesitas dan akne
Sedangkan dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
- Takikardi, hipotensi
- Hiperpireksia
- Adanya perlunakan di daerah abdomen bagian bawah bilateral/unilateral
- Ovarium dapat teraba pada saat dipalpasi. Uterus dan vagina dapat terdorong ke satu sisi.
Kebanyakan pasien dengan ukuran kista <5 cm tidak membutuhkan terapi secara khusus, hanya perlu pemantauan ultrasonografi secara berkala. Apabila kista berukuran 5-10 cm dan menimbulkan gejala maka tindakan bedah dapat dilakukan melalui teknik laparotomi dan laparoskopi. Tindakan bedah ini dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis kista ovarium, menilai keganasan, mengambil cairan untuk pemeriksaan sitologik, mengangkat seluruh kista, menilai keadaan ovarium kontralateral dan organ abdomen lainnya.
Referensi:
Atkins, K. Uterus Smooth Muscle Tumor [Online]. 2010 Jun 6 [cited 2010 Nov 15]; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1611373-overview
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Williams Obstetric. 22nd ed. United States: The McGraw-Hill Companies; 2007.
Helm, C. Ovarian cysts. [Online]. 2010 Feb 2 [cited 2010 Nov 15]; Available from:URL: http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview
Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC; 2000.
MAturnuwun infonya pak dokter. 2 minggu lalu istri saya myomektomi di Moewardi Jebres dengan dokter Heru, paringanipun sae. info diatas menambah pengetahuan kami.
BalasHapus