Low Back Pain (LBP)

A.    Definisi

      Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor).  Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.

B.     Etiologi

-          Kelainan tulang punggung atau spine sejak lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae.kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra  tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya  low back pain  yang disertai dengan  skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan  Spina Bifida. Penyakit  spina bifida  dapat menyebabkan gejala-gejala berat seperti  club foot,  rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.

a.       Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana  arkus vertebrae  tidak bertemu dengan  korpus vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi,  namun  ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat  kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Dengan gejala klinis :

1)      Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek.

2)      Pada punggung terdapat penonjolan  processus spinosus vertebra  yang menimbulkan skoliosis ringan.

3)      Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.

4)      Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis depan  corpus  pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

b.      Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan.Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah  low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral

c.       Sacralisasi Vertebra Lumbal ke V

Penyakit ini disebabkan karena  processus transversus  dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh  os sacrum  dan/atau  os ileum.

-          Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama  LBP. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan  aktivitas dengan beban yang berat  dapat menderita  nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik  dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya  trauma punggung  sehingga  menimbulkan nyeri.  Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.

-          Perubahan jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain

a.       Osteoarthritis

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga  menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti  saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

b.      Penyakit fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler.Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur  yang buruk dan kelelahan.

c.       Penyakit infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut , demam serta kelemahan.

-          Tumor

-          Pengaruh gaya berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum,  genu varum, coxae valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.

      Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya  LBP  akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

C.    Faktor Risiko

-          Faktor umur (20-50 tahun)

-          Jenis kelamin (L=P)

-          Faktor Indeks Masa Tubuh (>> IMT   )

-          Pekerjaan

-          Aktivitas / olahraga

D.    Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan perjalanan kliniknya :

-          Acute Low Back Pain

Acute low back  pain  ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh.Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian.Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut  terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

-          Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat  berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain  dapat terjadi  karena  osteoarthritis,  rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

     

      Klasifikasi LBP menurut Macnab :

Pembeda	Viscerogenik	Vasculogenik	neurogenik	Spondylogenik	Psikogenik
Istirahat	+ tetap	- berdiri tenang	malam	+	+
Aktifitas	+ tetap	+	+	++	+
Organ spesifik	+	-	-	-	-
Sifat Nyeri	Menetap	Nyeripunggung dalam	menetap	Radikuler	Inkonsisten
Penjalaran	-	Bokong Tungkai	+	+	+
Klaudikatio Int	-	+	-	+ kanal stenosis	-
Batuk/ mengejan/ membungkuk	-	-	-	++	-
Spasme otot	+	+	++	++	-/+++

E.     Patofisologi

LBP dapat muncul karena beberapa sebab, anatara lain karena degenerative, trauma, metabolic, penyakit infeksi (peradangan) atau bahkan tumor. Nyeri Nyeri pada LBP dapat disebabkan karena penjepitan saraf radiks, malposition, gangguan pada sendi tulang belakang, gangguan pada otot punggung, atau nyeri visceral karena gangguan pada organ yang ada disekitar vertebra.Nyeri yang terjadi dapat disebabkan pelepasan asam arakhidonat yang merangsang jaringan atau melalui mekanisme neuropatic pain, yakni nyeri yang terjadi disebabkan kerusakan langsung pada syaraf.

F.     Diagnosis

     Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang.Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang terarah dan terbimbing. Antara lain ditanyakan hal sebagai berikut :

-       Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah trauma atau aktifitas fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan?

-       Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang, dan ligamen. Sedangkan nyeri otot terasa pegal.

-       Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai (ada keterlibatan radiks)

-       Adakah hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri. HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya penderita tumor intrakanalis spinal menrasa lebih ringan bila berjalan-jalan. Penderita spondilitis ankilosa mengeluh kaku pagi hari dan berkurang dengan melakukan gerakan tubuh. Disamping itu batuk dan bersin serta mengejan memprovokasi nyeri pada penderita HNP.

-       Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir? Adanya demam menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti spondilitis.

-       Apakah nyeri stasioner atau progresif, nyeri yang stasioner mungkin berasal dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri progresif kemungkinan suatu tumor. Lebih-lebih disertai adanya defisit neurologis.

-       Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.dakah gangguan libido, kalai penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, adakah memakai IUD (kemungkinan inflamasi).

-       Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik cenderung menunjukkan sifat tidak tetap.

-       Adakah riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga.

Observasi umum

Perhatikan cara penderita berdiri, jalan dan duduk. Penderita HNP biasanya tertatih-tatih, tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk mengurangi nyeri. Penderita yang mengalami sprain berjalan tegak sambil menahan pinggangnya dengan kedua tangan. Sebaliknya penderita oleh faktor mekanik menunjukkan postur yang jelek.Selanjutnya perhatikan bagian belakang tubuh, apakah ada gibbus, skoliosis.Bagaimana bentuk lordosis, normal, mendatar, atau hiperlordosis. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh panjang tungkai yang tidak sama. Bagaimana kedua tungkai, adakah atrofi?Setelah inspeksi di atas kita melakukan palpasi.

Pemeriksaan Neurologik

1.      Pemeriksaan motorik :

Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi.Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu.

2.      Pemeriksaan sensorik

3.      Pemeriksaan refleks, percobaan Laseque/SLR, percobaan Laseque menyilang, percobaan Naffziger, Valsalva, modifikasi Kemp, Patrick/Fabere, Patrick terbalik, Gaenslens, percobaan Thomas.

G.    Diagnosis Banding

Kondisi/ Penyakit	Usia (tahun)	Lokasi Nyeri	Kualitas Nyeri	Faktor pemberat dan yang mengurangi Nyeri	Tanda
Ketegangan Tulang Belakang	20-40	Punggung, pantat, paha atas	Nyeri>>, spasme	Meningkat ketika beraktifitas, atau membungkuk	Nyeri local, pergerakan tulang belakang
Hernia akut pada diskus	30-50	Punggung sampai tungkai bawah	Tajam, rasa terbakar dan parestesi tungkai	Berkurang jika berdiri dan bertambah jika membungkuk/ duduk	Laseque sign (+), kelemahan dan efek asimetri
Osteoartritis atau stenosis spinalis	>50	Punggung sampai tungkai bawah, sering bilateral	Nyeri>>, seperti ditusuk-tusuk	Bertambah jika berjalan dan berkurang jika duduk	Ekstensi tulang belakang berkurang dan terjadi efek asimetri
Spondilothesis	Semua umur	Punggung, paha atas	Nyeri>>	Meningkat ketika aktifitas atau membungkuk	Eksagregasi tulang belakang menajadi membelok otot hamstring tertarik
Spondilitis ankilosa	15-40	Sacroiliaca, lumbal	Nyeri>>	Kaku pada pagi hari	Pergerakan nyeri tulang belakang berkurang, nyeri pada sacroiliaca
Infeksi	Semua umur	Lumbal, sacrum	Tajam, dan nyeri	Bervariasi	Demam, nyeri pada perkusi,
Malignansi	>50	Tulang	Tumpul berdenyut dan progresif lambat	Bertambah jika batuk dan berbaring terlentang	Bisa terdapat nyeri local, tanda neurologi, dan demam

H.    Tatalaksana

-          Medikamentosa

1.      OAINS

-          Penghambat COX-1 (Ibuprofen, naproxen, diklofenac)

-          Penghambat COX-2 (nabumetone,etodolac, meloxicam)

2.      Analgetik

-          Analgetik standar (paracetamol, dextroproproxiphene, kodein, dan dehydrocodein secara tersendiri atau kombinasi)

-          Aanalgetik kuat : potensi sedang (meptazinol, nefopam, pentazocine), potensi kuat (buprenorphine, tramadol) dan potensi sangat kuat (Diamorphine, morphine)

3.      Muscle Relaxant

      Beberapa sumber menyarankan hanya muscle relaxant atau dikombinasikan dengan OAINs dalam manajemen nyeri pinggang.Ada bukti kuat bahwa kombinasi dengan analgetik atau OAIN membantu dan mempercepat penyembuhan. Missal eperisone HCl

-          Non Medikamentosa

1.      Tirah baring

Tirah baring dilakukan kurang dari 3 hari, bila terlalu lama otot lemah dilakukan mobilisasi bertahap. Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intra distal. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah papa posisi sedikit flexi. Flexi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2.      Terapi panas superficial dan dalam

3.      Traksi pelvis

Traksi pelvis bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta memaksa penderita melakukan tirah baring total.Bukti-bukti menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang, adanya  kompresi   mielum.  Beban  yang  umum digunakan  berkisar antara 10-25 kg.

4.      TENS 21 (Trancutaneus Electrical Nerve Stimulator 21)

5.      Korset Lumbal

Manfaat pemakaian korset lumbal adalah untuk membatasi gerak,  mengurangi  aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek.Kemudian diperberat dan diperlama.

6.      Traksi pelvis

Traksi pelvis bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta memaksa penderita melakukan tirah baring total.Bukti-bukti menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang, adanya  kompresi   mielum.  Beban  yang  umum digunakan  berkisar antara 10-25 kg.

7.      Good Body Mechanism

a.       Jalan   

-          Berjalan dengan posisi tegak , rileks, dan  tenang

b.      Berdiri

-          Tidak memakai sepatu dengan tumit yang terlalu tinggi

-          Bila berdiri terlalu lama diselingi dengan periode jongkok

-          Bila lama angkat satu kaki lebih tinggi daripada yang lain, untuk mengurangi hiperlordosis lumbal

-          Bila angkat barang meregangkan kedua kaki lalu menekuk lutut dan punggung tetap tegak dan mengangkat barang sedekat mungkin.

c.       Duduk

-          Kursi harus sesuai, satu diusahakan lebih tinggi dari yang lain

d.      Tidur   

-          Waktu tidur dalam keadaan mendatar.

8.      Teknik latihan William

Tujuan pemberian latihan pada LBP adalah :

a.    Mengurangi hiperlordosis lumbal /memperbaiki postur tubuh

b.    Membiasakan diri untuk melakukan gerakan -gerakan yang sesuai dengan biomekanik tulang punggung

Secara operasional, pemberian latihan ini ditujukan untuk :

a.       Mengurangi gaya yang bekerja pada tulang punggung dengan cara mengurangi berat badan

b.      Memperkuat otot-otot yang kurang kuat, terutama otot dinding perut, otot gluteus maksimus dan medius, dan otot punggung

c.       Meregangkan otot-oto yang memendek, terutama otot punggung dan otot hamstrings

d.      Mengurangi posisi bahu dan punggung bagian atas yang terlalu menekuk ke depan

e.       Mengurangi spasme otot-otot

Beberapa hal penting sebelum melakukan latihan

a.       Tidak ada penyakit lain yang membahayakan bila dilakukan latihan

b.      Latihan harus dilakukan setiap hari, pagi dan sore dan selalu dimulai dengan intensitas yang ringan dan secara bertahap ditingkatkan

c.       Latihan dilakukan pada dasar yang datar, dianjurkan dilantai dengan alas karpet

d.      Posisi awal latihan adalah berbaring terlentang, lutut fleksi, kedua telapak kaki menempel lantai seluruhnya dan kedua lengan dan taangan rileks di samping tubuh

e.       Setiap latihan diulangi 5x dan bertahap dinaikkan sampai 10 x , dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati, tidak perlu tergesa-gesa dan jangan terlalu banyak dengan cara mengejan.

Teknik Latihan

      Sikap dasar adalah telentang

·         Pelvic Tilting

Untuk menguatkan muskulus gluteus maksimus dan mencegah hiperlordosis lumbal 

      Teknik : menekankan punggung pada alas sambil menegangkan otot perut dan kedua otot gluteus maksimus .  Pertahankan selama 5-10 hitungan.

·         Lutut ke dada

      Untuk meregangkan otot  punggung yang tegang dan spasme serta ligamen-ligamen sendi tulang belakang

                  Teknik : tarik lutut ke dada bergantian semaksimal mungkin tanpa menimbulkan rasa sakit, dipertahankan 5-10 detik, lakukan juga dengan kedua lutut.

·         Meregangkan tubuh bagian lateral

      Untuk meregangkan otot lateral tubuh yang tegang

Teknik ; dengan tangan di bawah kepala dan siku menempel pada alas, paha kanan disilangkan ke paha kiri kemudian tarik kesamping kanan dan kiri sejauh mungkin, lakukan juga dengan menyilangkan paha kiri di atas paha kanan.

·         Straight Leg Raising

           Untuk meregangkan dan menguatkan otot hamstring dan gluteus

Teknik : satu lutut kanan di tekuk, kaki kiri di naikkan ke atas tanpa bantuan lengan dan tangan , dipertahankan 5-10 detik, ulangi sebaliknya

·         Sit Up

Untuk menguatkan otot perut dan punggung bawah

Teknik : pelan-pelan menaikkan kepala dan leher sehingga dagu menyentuh dada, diteruskan dengan mengangkat punggung bagian sampai kedua tangan mencapai lutut (tangan diluruskan), sedangkan punggung bagian tengah dan bawah tetap menempel pada dasar.

·          Hidung ke lutut

Untuk memperkuat otot perut dan meregangkan otot iliopsoas

Teknik : dengan posisi menekuk , lutut secara bergantian ditarik sampai ke hidung, pertahankan 5-10 detik, lakukan pada lutut satunya.

·         Gerakan gunting

Untuk meregangkan dan menguatkan otot hamstring, punggung, gluteus dan abdomen

Teknik : kedua tangan di belakang kepala, tarik kedua tungkai ke atas,  kemudian kedua kaki disilangkan, tungkai ditarik ke muka belakang bergantian, lakukan 10 kali, kemudian ke samping kanan dan samping kiri

·         Hiperekstensi sendi paha

Untuk menguatkan otot gluteus dan punggung bawah serta meregangkan otot fleksor paha

Teknik ; dengan posisi tengkurap, tungkai ditarik ke atas , ulangi pada kaki sebelahnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. JaL. karta, 2003.

2.      Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian pain Society, Yogyakarta, 2003.

3.      Wirawan. Diagnosis dan penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam Soenarto. Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK UNDIP, Semarang, 1998.

4.      Kajsmir YI, Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.

5.      Aulina S. Anatomi dan biomekanik Tulang Belakang. Dalam Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia. Jakarta, 2003.

6.      Angliadi LS, dkk. Ilmu kedokteran klinik dan rehabilitasi medik. Manado : Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.

7.      Wagiu SA. Pendekatan diagnostik low back pain. 2005. Diunduh dari http://www.neurology.multiply.com.  Diakses 11 Desember 2012.

8.      Anonymous. Low back pain. 2009. Diunduh dari http://www.bimaarjotejo.wordpress.com. Diakses 11 Desember 2012.

9.      Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam : nyeri neuropatik, patofisiologi dan penatalaksanaan. Editor : Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001 : 145-167.

10.  Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In: Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Ed. Goetz, CG. Philadelphia : Saunders 2003; 583-600.